REVOLUTION IN DER VITREKTOMIE - 23 GAUGE: KLEIN, NAHTLOS, TRANSCONJUNCTIVAL

Seit der Einführung der „Pars Plana-Vitrektomie“ durch Robert Machemer Anfang der 70er Jahre hat sich diese Operationstechnologie sowohl im Hinblick auf die Instrumente als auch im Hinblick auf die Indikationen laufend weiterentwickelt. Der Zugang zum Glaskörperraum erfolgte nach Eröffnung der Bindehaut über vertikale Sklerotomien, und auch der Instrumentendurchmesser blieb für Jahrzehnte mit 20 Gauge (= 0,89 m) unverändert. Sowohl die Sklerotomien als auch die Bindehaut mussten vernäht werden, was nicht nur zeitaufwendig war, sondern vor allem für den Patienten eine deutliche postoperative Belastung durch verstärkte Entzündung und Irritation durch die Nähte bedeutete.

Nach einzelnen Versuchen, diese Situation zu verbessern (Trokarsystem, Ventilsklerotomien etc.) stellte de Juan 2002 sein 25 Gauge – System (= 0,5 mm Instrumentendurchmesser) vor. Dieses System zeichnet sich bereits durch einen nahtlosen, transconjunctivalen Zugang und Verwendung von Kanülen aus und fand vor allem in den USA weite Verbreitung. Nachteile dieses Systems, wie geringere Instrumentenstabilität, längere Vitrektomiedauer durch den geringeren Instrumentendurchmesser sowie die nur sehr eingeschränkte Verwendung von Silikonöl führten zur Vorstellung des 23 Gauge-Vitrektomie-Systems (0,64 mm Instrumentendurchmesser) durch Prof. Eckardt 2004. Dieses System vereint alle Vorteile der konventionellen 20 Gauge-Vitrektomie mit denen der nahtlosen transconjunctivalen 25 Gauge-Vitrektomie und stellt daher einen großen Fortschritt im Bereich der Glaskörper- und Netzhautchirurgie dar.

Studien zeigen, dass die postoperative Belastung der Patienten durch das neue System ebenso wie der postoperative Reizzustand der Bindehaut stark reduziert werden, was wohl der größte Vorteil dieses Systems ist. Die Zugangs- und Verschlusszeiten während des Eingriffes reduzieren sich ebenfalls, wodurch sich anteilsmäßig die Zeit für die eigentlichen Operationsschritte im Glaskörper- und Netzhautbereich vergrößert. Da heute fast ausschließlich Einmal-Sets verwendet werden, sind Funktionstüchtigkeit, Schärfe und Sterilität bei diesen Systemen gewährleistet.

Die Komplikationsrate des neuen 23 Gauge – Systems liegt nach unseren Erfahrungen deutlich unter derjenigen der konventionellen 20 Gauge-Vitrektomie. So ist z. B.. die Ablatio-Rate nach 23 Gauge-Vitrektomie deutlich niedriger als nach 20 Gauge-Vitrektomie. Dies liegt zum Einen am offenbar protektiven Effekt des verwendeten Trokar-Systems im Hinblick auf die Glaskörperbasis, wie schon von Robert Machemer 1995 beschrieben. Zum Anderen dürften auch die kleineren, selbstdichtenden Zugänge einen positiven Effekt auf die Komplikationsrate haben. In unseren Studien über die 23 Gauge-Vitrektomie-Systemen hat sich weder eine signifikant erhöhte Rate an postoperativen Endophthalmitiden noch an postoperativen Hypotonien gezeigt.

Das heute verfügbare 23 Gauge-Instrumentarium umfasst bereits alle gängigen Instrumente. Endolaserkoagulation sowie Silikonölfüllung sind problemlos möglich. Obwohl sich die 23 Gauge Vitrektomie-Systeme vor allem für die Macula-Chirurgie eignen, können heute bei fast allen Indikationen zur Vitrektomie 23 Gauge-Systeme verwendet werden. Lediglich bei der Entfernung von intraokularen Fremdkörpern sowie bei ausgedehnten fibrovaskulären Proliferationen im Rahmen der diabetischen Retinopathie kann es derzeit noch notwendig werden, eine der drei Sklerotomien auf 20 Gauge zu erweitern. Die 23 Gauge-Vitrektomie hat sich bereits heute als Standard-System der pars Plana-Vitrektomie etabliert und ersetzt auch im angloamerikanischen Raum zunehmend sowohl die 20 Gauge- als auch die 25 Gauge-Vitrektomie. Die Vorteile des 23 Gauge-Systems für den Patienten im Vergleich zur konventionellen 20 Gauge-Vitrektomie lassen sie bereits heute als „State Of The Art“ der Glaskörper- und Netzhautchirurgie erscheinen.

Z. n. 20 Gauge-Vitrektomie: BH-Wunde entlang des Limbus. Versenkte 7-0 Vicryl-Nähte in situ; deutlicher Reizzustand		Z. n. 23 Gauge-Vitrektomie: fast reizfreie Bindehaut, keine Wunde sichtbar